HASTE SOCIO

SOLICITUD DE TARJETA SOCIO MOTO CLUB GALICIA

Nombres:

Apellidos:

D.N.I.:

Fecha de nacimiento:

Mes Día Año

Domicilio:

Nº

Piso/Casa

C.P.:

Ciudad:

Provincia:

Telefono fijo:

Móvil:

E-mail:

Moto club al que pertenece y web

Marca:

Modelo:

c.c.:

Matrícula:

Año:

Solicitud:*

Tarjeta Socio por un año

Importe: 10,00 €

Descripción:

Importe: 8,48 €

I.V.A.: 1,52 €

Total: 10,00 €

Formas de pago:*

1) Domiciliación bancaria (completar campo DNI) 2) Ingreso en cuenta de Banco Galicia

1) Domiciliación bancaria:

Número de cuenta:

2) Ingreso en cuenta de Banco Galicia: 0075 8512 25 0700254415

El plazo de esta solicitud es de 12 meses renovables.

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos personales facilitados por usted en el presente formulario, serán incorporados a un fichero titularidad de MOTO CLUB GALICIA S.L. cuya finalidad es el mantenimiento, gestión y prestación de los servicios solicitados a MOTO CLUB GALICIA S.L., así como el mantenimiento de comunicaciones de carácter informativo. Por último, se le informa de que le asisten los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación, que podrá ejercitar mediante petición escrita gratuita dirigida a MOTO CLUB GALICIA S.L. AVDA. AEROPUERTO Nº 90 BAJO VIGO - 36206 (PONTEVEDRA), a la atención del Responsable del Tratamiento.