VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN TERAPIA INTENSIVA

- Dres. Guillermo Montiel, Silvia Quadrelli, Aquiles J. Roncoroni, Daniel Rodenstein -

La asistencia respiratoria mecánica (ARM) permite (Dentro de ciertos limites) el tratamiento de la insuficiencia respiratoria severa pero genera a su ves una serie de complicaciones que constituyen muchas veces una Segunda enfermedad.Algunas de ellas están relacionada a la ventilación en si misma pero, la mayor parte, a la utilización de una vía aérea artificial. La colocación de un tubo endotraqueal puede provocar varias complicaciones inmediatas (Vómitos, aspiración, lesión de las cuerdas vocales, perforación faringea o esofágica , traumatismo oral, nasal o dental, hipoxemia y arritmias) y (Aun en corto plazo) deterioro importante de los mecanismos locales de defensa de la vía aérea incrementando la prevalencía de infecciones regionales y sistémicas (Sinusitis, bronquitis purulenta severa, neumonía o sepsis). Por otra parte, el tubo endotraqueal aumenta considerablemente la resistencia al flujo aéreo, a tal punto que, a flujo constante, el trabajo inspiratorio aumente entre 67-100% por cada mm de disminución del diámetro del diámetro del tubo traqueal. Por estas razones la iniciación de la ARM es considerada una maniobra invasiva que se posterga hasta que el grado de deterioro funcional o del intercambio gaseoso ponga en peligro la vida del paciente, momento que puede ser muy diferente (precoz en los pacientes neuro musculares, muy tardío en los pacientes con EPOC), pero que siempre implica la decisión de asumir riesgos asociados al tratamiento.

En los últimos años se ha introducido distintas modalidades de asistencia ventilatoria no invasiva cuya aplicación no requiere la colocación de un tubo endotraqueal. Si bien las mismas están básicamente destinadas a la ARM prolongada domiciliaria discontinua, tienen un lugar indiscutible en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda a fin de rastrear o, en ocasiones, evitar el ingreso a ARM convencional. Dentro de las mismas pueden incluirse la presión positiva continua (CPAP) y la presión positiva intermitente (IPPV) con o sin presión positiva espiratoria, ambas aplicables a través de mascara nasal o facial.

Estas modalidades de ARM no invasivas (De una forma muy diferente a la ARM convencional), son utilizadas para dar apoyo ventilatorio a enfermos críticos que por (distintas patologías) presenten:

Hipoxemia refractaria
Signos de debilidad o fatiga muscular respiratoria de diferentes intensidad según patología de base y/o c)hipercapnia severa.

En relación con estos mecanismos la ventilación mecánica permite:

Mejorar la hipoxemia (permitiendo el uso de fracciones inspiradas de o2 mas elevadas y/o a traves del reclutamiento alveolar),
Disminuir o eliminar el consumo de energía de los músculos respiratorios, (permitiendo que sea el respirador quien provea parte de o toda la presión necesaria para generar un volumen de corriente adecuado) y
mejorar la ventilación alveolar (con la consiguiente disminución de la PaCO2) tanto en pacientes con alteraciones del estimulo respiratorio central, como en la hipercapnia asociada a enfermedades neuromusculares o por aumento de la resistencia pulmonar total.