| Fecha de Examen: ___/___/___ Apellido y Nombres: ________________________________________________________________________ DNI: __________________ Sexo: ______________ Fecha de Nacimiento:_____________________________ Domicilio:_________________________________________________________________________________ DATOS CLINICOS Inmunizaciones: Triple: Si – No Antivariólica: Si – No Sabin: Si – No B.C.G.: Si – No Antecedentes Patológicos: 1) ¿Que enfermedades propias de la infancia ha padecido?______________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2) ¿Que intervenciones quirúrgicas le han sido efectuadas?______________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3) ¿Qué enfermedades importantes ha padecido?_______________________________________________ -___________________________________________________________________________________ 4) ¿Es alérgico? Si – No ¿ A que? __________________________________________________________ 5) ¿Es asmático? Si – No / ¿Es diabético? Si – No / ¿Epiléptico? Si- No / ¿TBC? Si – No ¿Enfermedad del chagas? Si – No. 6) ¿Esta bajo tratamiento debido a una enfermedad? ___________________________________________ ¿Cuál?______________________________________________________________________________ 7) ¿Tiene algún tipo de impedimento a realizar ciertas actividades físicas? __________________________ ¿Cuáles?____________________________________________________________________________ 8) ¿Toma regularmente algún medicamento?_________________ ¿Cuál?___________________________ 9) ¿Puede agregar algún otro dato no solicitado en la presente y que usted considere de importancia medica mencionar? _________________________________________________________________________ 10) ¿Se encuentra el deportista capacitado para realizar deportes de ALTO RIESGO?__________________ Antecedentes Hereditarios: ¿Padres viven? Si – No Causas de la muerte:_________________________________________________ ¿Hermanos viven? Si – No Causas de la muerte:_________________________________________________ Mencione las enfermedades importantes de cualquier miembro de la familia:____________________________ _________________________________________________________________________________________ Examen Clínico: Peso:________________ Perímetro toráxico: Esp.:__________________ Insp.:_________________________ Talla:________________ Espirometría:______________________ Apnea Volumétrica: __________________ Tipo constitucional:_______________________ GRUPO SANGUINEO:________________ RH:__________ Electrocardiograma (Obligatorio) Firma y matricula del Profesional:_______________________________________________________________ AUTORIZACION MENORES: Por la presente autorizo a mi hijo cuyos datos han sido consignados precedentemente, a que realice la práctica de motociclismo a nivel competitivo bajo mi exclusiva responsabilidad. Firmar ante Policía o Escribano Publico esta autorización. Firma del Padre y la Madre: __________________________ ________________________________________ Aclaración y DNI:__________________________________ ________________________________________ | 
