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brujula_ecologica1AC BRÚJULA ECOLÓGICA
HACIA LA VENEZUELA SUSTENTABLE
SAN ANTONIO DE LOS ALTOS

ESTADO MIRANDA
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PLANILLA DE INSCRIPCIÓN POR PERSONA

CI/Pasaporte: Apellidos y Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad
Teléfono Habitación: Celular: Correo Electrónico personal:
Profesión u oficio: Cargo:
Organización en la que trabaja/pertenece:
Si estudia y carnet vigente, indique carrera que estudia:
Especifique el Año que cursa/Semestre/Trimestre:
Instituto/Universidad/Misión:
País(en caso exterior): Estado: Municipio: Parroquia:
Dirección de Habitación (Av/Calle/Edif./Apto/Piso/NºCasa/Urbanización):


Fecha del Depósito: Número del Depósito: Monto Depositado (Bs):
Nombre Agencia:
Indique modalidad de Inscripción: Si se acogió a algún descuento-Explique condición considerada y adjunte su comprobante como copia CI, Copia Carnet, Carta o credencial(aplica solo1):

__ Hospedaje Completo

__ Medio Hospedaje

__ Entrada General

__ Estudiante/Activador ONG/C/J ___ Tercera Edad; __ Estudiante; __ Miembro ONG.

__ Miembro MOVEV; __ Miembro Consejo Comunal/Junta de Condominio

__ Grupo familiar (2 o más personas).

(Recuerde llenar, depositar y adjuntar 1 planilla y 1 depósito por miembro, si duda, llámenos antes de depositar o consulte su caso vía correo electrónico).
Mesa de trabajo en la que le gustaría participar del Programa:
Tema que sugiere se trate en el Congreso:
En caso de Hospedarse. ¿Alguna alergia/enfermedad a prever?:
Indique o comente sugerencia a considerar:

DATOS DE LA EMPRESA PATROCINANTE
(Solo si en el pago de la empresa/acuerdo incluye cupo)

Nombre de la Institución u Organización que inscribe:
RIF Institución / organización:
Nombre del contacto responsable del pago/postulación:
Teléfono Local Institución:
Correo Electrónico Institución: Estado sede Institución:
Dirección de Institución (Av/Calle/Edif/Apto/Piso/NºCasa/Urbanización):

CONTROL ADMINISTRATIVO POR PARTE DEL CONGRESO
(solo para uso de AC Brújula Ecológica)

Fecha en que se recibe datos:
Nombre de quien verifica/Contacto:
Observaciones:




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