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ASOCIACIÓN MEDITERRÁNEA INTERDISCIPLINARIA DE SEXOLOGÍA.
CÓRDOBA, ARGENTINA.

Humildad para aprender,
generosidad para transmitir
y tesón para crecer .

Personería Jurídica N° 302- A /08
Córdoba
República Argentina



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Educación Sexual del Discapacitado





Por la Licenciada Silvina Arcari.

Generalmente cada vez que se habla de Retraso Mental se hace referencia a las imposibilidades, a los impedimentos y a la incapacidad.

La Declaración de los de Derechos Universales celebrada el 10 de Diciembre de 1948 es el puntapié inicial para que el 20 de diciembre de 1971, la Organización de las Naciones Unidas asuma la Declaración sobre los Derechos Generales y Especiales del Retrasado Mental, previamente proclamada por la Liga Internacional de Asociaciones Protectoras de Deficiente Mentales el 24 de Octubre de 1966 durante le IV Congreso Internacional celebrado en Jerusalén (O.N.U., 1971).
En dicha Declaración se reconoce que el retrasado mental tiene los mismos derechos fundamentales que los demás ciudadanos del mismo país y de la misma edad, tiene derecho a una educación, adiestramiento, formación y orientación que le permita desarrollar al máximo sus actitudes y posibilidades cualquiera sea el grado de su incapacidad.
Los principios de Normalización e Integración que sustentan a la Educación Especial actual, llaman la atención a la sociedad en general sobre la necesidad de comprender y asumir a las personas con retraso mental como individuos que gozan de iguales derechos que los demás integrantes de la sociedad y que requieren que dicha sociedad les ofrezca los medios y servicios necesarios para la promoción y el desarrollo de sus potencialidades de manera que puedan vivir una vida lo más normal posible.
En la adolescencia ocurren no solo cambios morfológicos y funcionales, también se experimentan cambios en la esfera psicológica y se evidencia el redespertar de la sexualidad, término más amplio que sexo, que implica conocimientos biológicos, psicológicos, conductuales y culturales de las relaciones entre los seres humanos. Estos cambios requieren de la familia y de las instituciones educativas un marco de contención, información y educación sexual.
La familia de una persona retrasada mental suele vivir a la adolescencia de su hijo como un hecho traumático. La negación u ocultamiento de su sexualidad suele tranquilizar a los padres aplacando sus temores, pero una actitud infantilizadora, cuando el cuerpo, el deseo, la pasión y los afectos marcan que es necesario otro espacio y otro tiempo, es promover una situación de frustración permanente y ello deteriora la calidad de vida, pues compromete la salud mental del sujeto. (Belgich, 1996)
Si la educación tiene como finalidad ayudar al individuo en su proceso de crecimiento, favoreciendo el descubrimiento de sus potencialidades de tal modo que se convierta en un adulto y pueda determinar su propia vida con la máxima autonomía que sea capaz, creemos que la educación sexual debe constituirse como objetivo prioritario de la educación integral del educando.
Atender a la maduración de los alumnos y proporcionarles los conocimientos y actividades que les permita vivir una sexualidad sana, positiva y placentera son los objetivos que orientan la educación sexual y ayudan a las personas a asumir su madurez afectiva. Si la sexualidad es aprendible, debe ser parte del potencial humano a desarrollar desde la niñez hasta la juventud, aprendizaje posibilitado a través de una educación sexual que tenga en cuenta las diferencias y capacidades individuales (Romero S., 1999).
Existen diferentes grados de retraso mental, existen distintas manifestaciones y/o comportamientos sexuales y fundamentalmente existen diferentes lecturas familiares y sociales de tales comportamientos como normales o anormales, de aceptables o inadaptados.
Socialmente la sexualidad de las personas con retraso mental es ignorada, ocultada o negada o, lo que es peor, se cree que no tienen derecho a ella ni a vivirla plenamente.
Nuestra concepción supone al ámbito escolar y familiar como lugar de aprendizaje en materia sexual y requiere de la capacitación y concientización de los docentes y padres a cerca de su papel como orientadores y educadores.

Lic. Silvina Arcari
Psicóloga y Sexóloga Clínica



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Valoración de pacientes con disfunción sexual eréctil y enfermedad coronaria que concurren a un consultorio de medicina general.

Por la Dra.Gabriela Uzal.

El interrogatorio, sigue siendo el mayor aliado para el médico de cabecera a la hora de diagnosticar disfunción eréctil y patologías sistémicas asociadas.
Es importante el diálogo relajado con el paciente y con su pareja si este la tuviera, para poder detectar sutiles alteraciones progresivas en la erección del paciente, cambios que a veces no son notados por el mismo, pero que sin lugar a dudas, pueden ser el reflejo de enfermedad sistémica vascular.
No debemos olvidar, tener una mirada desde la complejidad, ya que la ciencia positivista a veces peca por demasiado “simple”, unilateral, monocausal, y formal. Debemos usar una completa batería de herramientas y desafíos, pensar desde la pluralidad, desde la diversidad, para poder apreciar la mayor cantidad de “verdades posibles”.
El interrogatorio debe ser minucioso, pausado y debe permitir definir claramente el problema.
Es muy importante también el entorno del paciente, sus relaciones familiares, la personalidad, el trabajo en el que se desempeña, su tipo de alimentación, sus hábitos. Hoy, debido a la posibilidad de tantos estudios complementarios de diagnóstico hemos apartado a la semiología de nuestro bagaje de elementos para hacer diagnósticos, sin embargo esta por sí misma puede darnos la mayoría de los aportes necesarios para la prevención y diagnóstico.
El interrogatorio clínico será como el de cualquier paciente, pero debemos dirigirnos además a los aspectos sexuales.
Un cuestionario que puede usarse es el cuestionario de salud sexual masculina (IIFE-5) que se basa en el Índice Internacional de la Función Eréctil (IIFE). Fue diseñado con el fin de suministrar un instrumento diagnóstico abreviado en 5 preguntas para evaluar la Disfunción eréctil, conservando un elevado grado de sensibilidad y especificidad.

Cuestionario

En los últimos 6 meses:
1- ¿Cómo califica su confianza de poder lograr y mantener una erección?
• Sin actividad sexual 0 punto
• Muy baja 1 punto
• Baja 2 puntos
• Regular 3 puntos
• Alta 4 puntos
• Muy alta 5 puntos
2- Cuando tuvo erecciones con estimulación sexual. Con qué frecuencia sus erecciones
¿fueron lo suficientemente duras para realizar la penetración?
• No intentó realizar el acto sexual o coito 0 punto
• Casi nunca o nunca 1 punto
• Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 2 puntos
• Algunas veces (la mitad de las veces) 3 puntos
• Muchas veces (más de la mitad de las veces) 4 puntos
• Casi siempre o siempre 5 puntos
3-¿después de haber penetrado a su pareja?
• No intentó realizar el acto sexual o coito 0 punto
• Casi nunca o nunca 1 punto
• Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 2 puntos
• Algunas veces (la mitad de las veces) 3 puntos
• Muchas veces (más de la mitad de las veces) 4 puntos
• Casi siempre o siempre 5 puntos

4- Durante el acto sexual o coito. Qué tan difícil fue mantener la erección hasta el final del
¿Acto sexual o coito?
• No intentó realizar el acto sexual o coito 0 punto
• Extremadamente difícil 1 punto
• Muy difícil 2 puntos
• Difícil 3 puntos
• Poco difícil 4 puntos
• Sin dificultad 5 puntos
5- ¿Cuándo intentó realizar el acto sexual o coito, qué tan seguido fue satisfactorio para
usted?
• No intentó realizar el acto sexual o coito 0 punto
• Casi nunca o nunca 1 punto
• Pocas veces (menos de la mitad de las veces) 2 puntos
• Algunas veces (la mitad de las veces) 3 puntos
• Muchas veces (más de la mitad de las veces) 4 puntos
• Casi siempre o siempre 5 puntos

Resultado:
Si la puntuación es de 21 o menor, el paciente muestra signos de disfunción eréctil.
Al modelo de este cuestionario yo agregaría al interrogatorio el progreso aunque mínimo en la detumescencia peneana observable progresivamente con el paso del tiempo.
Este es sólo un modelo de cuestionario de rápida implementación que puede ser agregado en el interrogatorio de cualquier médico de familia.

Examen físico
Es significativo el aspecto del paciente, la actitud, la movilidad.
En un examen minucioso pueden aparecer signos que nos vinculen con las enfermedades sistémicas relacionadas con la DE.
El control de la presión arterial y la auscultación cardiovascular son de suma importancia, del mismo modo que el examen del aparato respiratorio.
El examen urológico puede estar reservado al médico especialista.
Lo importante es tener una actitud de sospecha, aún no poseyendo todo el conocimiento, cosa imposible en estas épocas donde el progreso de la investigación científica es de una velocidad impensable.
Sencillamente hay que tener un registro en la presunción diagnóstica que puede ser comprobada con unas pocas pruebas de laboratorio y exámenes complementarios.

Laboratorio
Rutina en sangre (hemograma, glucemia, función renal).
• Perfil lipídico (colesterol total / HDL / LDL (en todo paciente de más de 20 años) / triglicéridos).
• PSA en de 50 años.
• Testosterona sérica, libre, biodisponible

Exámenes complementarios cardiovasculares
Solicitar prueba de esfuerzo. (Se explicará este procedimiento en el próximo item).
Derivar a especialista cardiovascular en caso de encontrar alteraciones.



VALORACIÓN DEL PACIENTE QUE YA PRESENTA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR DIAGNOSTICADA Y QUE ADEMÁS RESENTA DISFUNCIÓN ERÉCTIL.

Para tratar adecuadamente la DE en un paciente con cardiopatía es necesaria una valoración cuidadosa de su capacidad funcional (CF) debido a que la actividad sexual puede comportar un riesgo en los enfermos cardiovasculares y en las personas con factores de riesgo coronario por el esfuerzo físico que conlleva. Se conoce que los requerimientos energéticos de un coito no son altos, situándose entre 3, 7 METS en la fase preorgásmica y 5 METS en el orgasmo1, 2. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las circunstancias ambientales pueden variar esta cifra. Para algunos autores, los gastos energéticos de una tarea dada pueden aumentar hasta un 35% según las circunstancias ambientales3. Así pues, temperaturas extremas, ansiedad o miedo, consumo de alcohol, comidas copiosas o relaciones extramaritales aumentan el gasto energético. En un estudio japonés en el que se investigaron 5.559 muertes súbitas, 34 tuvieron lugar en relación con el coito. De ellas, 27 eran precedidas de gran consumo de alcohol, comidas copiosas o relaciones extramaritales, factores que habitualmente hacen que aumenten las necesidades energéticas.
En síntesis, los gastos energéticos tras la actividad sexual no superan los necesarios para andar 1 Km. en 15 minutos (similar al gasto energético durante la fase preorgásmica) y subir después a un segundo piso por la escalera en 10 segundos (fase orgásmica), estando entre 3, 5 y 5 METS.
Por todo ello, una CF alcanzada en el test. de esfuerzo de 6 METS
da un margen suficiente de seguridad.
Por lo tanto, el estudio del paciente cardiópata con DE debe incluir
la valoración de la capacidad funcional de su cardiopatía, además
de los tests habituales en la DE.


Pautas de actuación en el cardiópata con disfunción eréctil

Historia clínica
En primer lugar valoraremos la historia clínica y los informes cardiológicos o pruebas que el paciente porta al objeto de lograr un
mejor control o modificación de sus factores de riesgo y/o hábitos
nocivos.

1. Factores de riesgo cardiovascular.
• Hipertensión
• Diabetes Mellitus
• Tabaquismo
• Hiperlipemia
• Sedentarismo

2. Presencia de arteriopatía periférica.

3. El tipo de cardiopatía y su grado funcional, bien en la clasificación
de la NYHA o medida en METS, nos permitirá clasificar al paciente
de acuerdo al riesgo que comporta la actividad sexual.

Clase funcional de la NYHA para el fallo cardíaco

Clase I. Paciente con enfermedad cardíaca sin limitaciones por
disnea en su actividad habitual, sólo síntomas a un nivel muy
alto de esfuerzo.
Clase II. Ligera limitación de su actividad habitual, pero que no impide su
vida normal.
Clase III. Limitación en sus tareas diarias habituales. Al primer piso de
escalera presentan disnea.

Clase IV. Disnea de reposo.

Clasificación de la angina por la Canadian Cardiology
Society

Clase I. Ángor a actividad muy intensa no habitual.
Clase II. Vida habitual sin ángor. Dolor a actividad superior a la normal.
Clase III. Angina con la actividad normal.
Clase IV. Angina de reposo.

4. Valorar los resultados de estudios de función ventricular realizados al paciente con antelación (ecocardiografía o medicina nuclear).

5. Valorar la sustitución de los fármacos que el paciente toma y que pueden ser causa de DE: betabloqueantes, diuréticos, digoxina, hipolipemiantes, por otros con menos efectos sobre la esfera sexual. Algunos interaccionan con el citrato de sildenafilo, como los nitritos, por lo que está formalmente contraindicada su asociación. En este caso valorar la posibilidad de suprimir o sustituir los nitritos.

Exploración física

Complementando la exploración física detallada en el documento troncal, son esenciales los datos de la exploración cardiovascular con atención a soplos cardíacos y pulsos a nivel de las piernas, así mismo soplos carotídeos.
Datos de fallo cardíaco con crepitantes o congestión hepática y edemas.
Ergometría en la valoración del cardiópata
Ergometría convencional en tapiz rodante
Como hemos dicho, la práctica del coito es asimilable a un ejercicio físico.
Por ello, el test de esfuerzo convencional (en nuestro país el más extendido es el Protocolo de Bruce) nos informará de la capacidad funcional del paciente. Es un protocolo de 6 estadios con cambios en la pendiente y la velocidad de la cinta. Al finalizar cada estadio el paciente ha realizado un esfuerzo con una capacidad funcional medible por el consumo de oxígeno por espirometría o deducida del nivel de esfuerzo (Tabla 1). Como norma general, un paciente que termine los dos primeros estadios del Bruce (son seis estadios en total) tiene una capacidad mayor de 7 METS, lo que permite un gasto
energético suficiente para un coito.
Existe una variación del protocolo llamada Bruce modificado. Se
utiliza en pacientes muy incapacitados. En ella hay dos estadios iniciales, un estadio 0 y otro estadio intermedio al 1. En el 0 no se inclina la cinta, es decir su pendiente es 0, y en el intermedio se inclina
sólo un 5%, que corresponderían con METS de 2 y 3, 5-4 respectivamente.
Una capacidad funcional mayor de 7 METS se consigue
al superar el cuarto estadio del Bruce modificado.

Cicloergometría y ergometría de brazos

En caso de no emplear el tapiz por carencia de él o por discapacidades para la marcha es posible realizar una cicloergometría. Los protocolos son variables y se puede realizar ergometría de brazos y de piernas con una adaptación especial del cicloergómetro. Los METS se calculan para miembros superiores y miembros inferiores. El trabajo de brazos comprende una menor masa muscular y mayor dificultad para el ejercicio, por lo que conlleva un mayor consumo energético.
De manera distinta a lo ocurrido en la cinta, en la cicloergometría el
sujeto no tiene que cargar con su propio peso. Sujetos de mayor peso
tienen mayor masa muscular para un trabajo requerido y les resulta más fácil realizar ese esfuerzo. Se le exige al sujeto que mantenga una frecuencia de pedaleo, que puede ser 50 ó 70 revoluciones por minuto (RPM). Los estadios pueden ser de 2 ó 3 minutos. El más aplicado es el referido en la Tabla 2.
La relación entre los METS de la cinta y los de la cicloergometría se tienen que convertir por la fórmula:
METS de cinta = 0, 98 (METS de cicloergometría) + 1, 85
Cuando utilizamos el protocolo para calcular la frecuencia máxima tendremos en cuenta que ésta es menor en 7-10 latidos por minuto para la cicloergometría de brazos de la calculada por la fórmula habitual de 220-edad9.

Valoración de la Fracción de Eyección

La función ventricular permite estudiar la capacidad contráctil del corazón como bomba. Se determina habitualmente por ecocardiografía midiendo el área telediastólica y telesistólica del ventrículo izquierdo.
Se divide en:
- Normal: cifras mayores del 55%
-Ligeramente deprimida: cifras entre 40-55%
- Moderadamente deprimida: cifras entre el 30-40%
- Severamente deprimida: cifras menores del 30%
Los pacientes con depresión ventricular moderada y severa se
encuentran en especial riesgo de complicaciones en relación con la
actividad sexual.



Riesgo cardiovascular asociado a la actividad sexual.
El riesgo cardiovascular de tratar la DE en un paciente cardiópata
se deriva de la actividad sexual y es debido a la sobrecarga física
que ésta conlleva. Por ello, es importante poder determinar para
cada paciente si la actividad coital representa un riesgo cardiovascular
bajo, moderado o severo, antes de aconsejar una actividad
sexual y de tratar la DE.
El tratamiento de la DE con terapia oral con sildenafilo (y sin tratamiento
concomitante con nitritos) no implica un riesgo cardiovascular
añadido. Los estudios experimentales realizados demuestran
que no produce efectos cardiovasculares negativos en humanos
sanos ni en aquellos afectos de cardiopatías6. Los ratios estandarizados
de mortalidad cardiovascular no son distintos entre los
pacientes que toman sildenafilo de los correspondientes a la poblacion
general.


Otra clasificación que evalúa el riesgo cardiovascular. (prácticamente no difiere de la anteriormente mencionada)

Consenso de Princeton, 2000

Clasificación del riesgo cardiovascular asociado a actividad sexual.
1. Bajo riesgo. Manejo en Atención Primaria
• Asintomáticos con menos de 3 factores de riesgo cardiovascular para
EAC.
• HTA controlada.
• Ángor estable grado I.
• Revascularización coronaria completa.
• Enfermedad valvular grado ligero.
• Insuficiencia cardíaca grado I NYHA.
Revisiones cada 6 meses-1 año. No contraindica la actividad sexual y por tanto es susceptible de recibir tratamiento para la DE.

2. Riesgo intermedio. Manejo en Atención Primaria con pruebas de especialista o por este último
• Tres o más factores de riesgo cardiovascular para ECV excluyendo el género.
• Ángor estable grado II-III.
• IAM reciente: más de 2 semanas y menos de 6 semanas.
• Insuficiencia cardíaca grado II.
• Secuela no cardíaca de arterosclerosis: AVC o arteriopatía periférica.
Reestratificar según un test de esfuerzo en bajo o alto riesgo. Revisionessemestrales.

3. Alto riesgo. Remitirlo a Atención Especializada para valoración
• Ángor refractario o inestable.
• HTA no controlada.
• Insuficiencia cardíaca grado III-IV.
• IAM en las dos primeras semanas o AVC.
• Arritmias de alto riesgo.
• Miocardiopatía hipertrófica. El tratamiento de la DE debe ser diferido hasta la estabilización del paciente.
• Valvulopatia moderada o severa.

Contnuará.
Extraído trabajo Monográfico.Gabriela Uzal. Universidad Favaloro 2008.



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PARA REFLEXIONAR.

Por Carlos Rossi.
Especialista en Sexología Educativa.

Ay!!! Mujeres que distinta sería la vida de muchas si no cargaran con tantos mandatos culturales, mitos y tabúes.
2000 años de cultura Judeo-Cristiana no pasan en vano sin dejar huellas, muchas veces difíciles de sortear. Esta es la cultura que nos tocó, y guste o no marcó la vida de varias generaciones.
En estos mandatos están, entre otros:
• la maternidad “casi obligatoria” que deja, muchas veces, de lado a la mujer en su esencia como si ambas no pudieran convivir.
• Las mujeres deben dar placer a su pareja, ¿y ella qué?
• Existen las buenas y las “otras”
Y podríamos continuar con una larga lista, pero veamos que en esta cultura también está el varón cargando sobre sus espaldas el mandato de:
• Estar siempre listos como el boy scout
• Ser el responsable del inicio del cortejo y el acto amoroso
• Ser el responsable de dar placer a la mujer, algo que en muchas oportunidades no se puede lograr, si no existe el “sexo oral”, es decir “hablar de sexo” con la pareja.
Pensemos, cómo se puede esperar pasivamente que el otro adivine lo que nos hace sentir bien, cómo esperar que actúe si no fuimos capaces de transmitir que nos gusta, cómo nos gusta, cuando nos gusta.
Es por eso que llamo a la reflexión, aprendamos a ser capaces de poder hablar, de expresar que nos está pasando, de poder decir NO sin sentir culpa, de aceptar que el otro diga NO sin pensar que no nos quiere y muchas veces que hasta nos engaña.
Para finalizar hago mías las palabras de Jhon Money quien dijo… “Démonos la oportunidad de ser el hombre y la mujer que somos y que podemos ser”



Prof. Carlos A. Rossi
Especialista en Sexología Educativa





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