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adesegovia1Asociación de Diabéticos Españoles - Segovia
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Fecha de nacimiento: _____________________





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Población: __________________________________________ C. Postal:__________




Provincia: _______________________




D. N. I.: _____________________




Profesión: _________________________________________




Tfno. Fijo: _______________________________ Tfno. Móvil:_________________




e- mail: _________________________________________________________





Fecha de inicio de la diabetes: ____________________________________________





Familiar de contacto:




- Nombre _________________________________________________________




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D./ Dª__________________________________________ con DNI: _______________




Dirección:______________________________________________________________




Población:_______________________________________ Provincia:______________




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